В администрацию | ||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||
от | ||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||
Наименование | ||||||||||
Серия | N | |||||||||
Выдан | ||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) | ||||||||||
Дата рождения | ||||||||||
Телефон | ||||||||||
СНИЛС | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ | ||||||||||||||
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 20.12.2006 N 629-1 "Об обеспечении техническими средствами реабилитации отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" прошу предоставить мне | ||||||||||||||
(указать наименование технического средства реабилитации) | ||||||||||||||
на основании заключения лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний | ||||||||||||||
(медицинские показания) | ||||||||||||||
Перечень документов прилагаемых к заявлению: - документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены); - документ, подтверждающий место жительства заявителя в Санкт-Петербурге - свидетельство о рождении ребенка для детей, не достигших возраста 14 лет; - документ, подтверждающий полномочия представителя - заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения ТСР по форме, утвержденной распоряжением Комитета по здравоохранению от 08.09.2009 N 550-р "О порядке организации работы по оформлению заключений медицинских учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости жителей Санкт-Петербурга в технических средствах реабилитации". Представленные документы после копирования возвращены. С порядком обеспечения техническим средством реабилитации ознакомлен(а). | ||||||||||||||
" | " | 201_года. | ||||||||||||
(подпись гражданина) | (расшифровка подписи) | (подпись представителя гражданина) | (расшифровка подписи) | |||||||||||
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с | ||||||||||||||
приложением к нему документов в количестве | листов приняты | |||||||||||||
" | " | 201_года, зарегистрированы под N | ||||||||||||
(подпись, дата) | (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) | |||||||||||||
_______________
|