Заключение | ||||||||
Дата проверки: | г. | |||||||
Фамилия, имя, отчество гражданина | ||||||||
Адрес места жительства | ||||||||
Функциональные возможности гражданина
1. Способность передвигаться вне дома | Оценка в баллах |
1. Выходит из дома самостоятельно | 0,0 |
2. Выходит из дома только с сопровождающим | 0,5 |
3. Не может выходить из дома по состоянию здоровья | 1,0 |
2. Способность убирать квартиру | Оценка в баллах |
1. Самостоятельно убирает квартиру (комнату) | 0,0 |
2. Самостоятельно выполняет несложную работу по уборке квартиры (комнаты) (вытирает пыль, убирает вещи, моет посуду или убирает в раковину и др.) | 0,5 |
3. Не в состоянии выполнять никакие работы по уборке квартиры (комнаты) | 2,0 |
3. Способность осуществлять стирку | Оценка в баллах |
1. Не нуждается в помощи при стирке белья и его развешивании | 0,0 |
2. В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья | 0,5 |
3. Самостоятельно закладывает белье в стиральную машину, но нуждается в помощи в развешивании белья | 0,5 |
4. Не может выполнять действия, связанные со стиркой белья | 1,0 |
4. Способность к приготовлению пищи | Оценка в баллах |
1. Не нуждается в помощи при приготовлении пищи, справляется сам | 0,0 |
2. Нуждается в помощи в процессе приготовления пищи | 1,0 |
3. Не может самостоятельно готовить пищу по состоянию здоровья | 2,0 |
5. Способность к передвижению по дому | Оценка в баллах |
1. Самостоятельно передвигается по дому | 0,0 |
2. Передвигается самостоятельно с помощью вспомогательного приспособления (трость, костыли, ходунки, опора) | 0,0 |
3. Передвигается с помощью вспомогательного приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании | 0,5 |
4. Передвигается с помощью кресло-коляски. Способен сам сесть в кресло-коляску и передвигаться на ней по дому | 0,5 |
5. Пользуется кресло-коляской, но нуждается в помощи, чтобы сесть в кресло-коляску или передвигаться на ней по дому | 1,0 |
6. Находится в лежачем положении, может самостоятельно сесть, передвинуться в пределах кровати | 1,5 |
7. Находится в лежачем положении, с посторонней помощью может сесть, передвинуться в пределах кровати | 2,0 |
8. Находится в лежачем положении, полностью недвижим | 2,5 |
6. Падения в течение последних трех месяцев | Оценка в баллах |
1. Не падает | 0,0 |
2. Падает при ходьбе, но может встать самостоятельно | 0,0 |
3. Иногда падает при ходьбе или передвижении на кресло-коляске (минимум три раза в последние три месяца) и не может встать без посторонней помощи | 0,5 |
4. Падает при ходьбе или передвижении на кресло-коляске (минимум один раз в неделю) и не может встать без посторонней помощи | 1,0 |
7. Способность к одеванию | Оценка в баллах |
1. Одевается без посторонней помощи | 0,0 |
2. Частично нуждается в помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц | 0,5 |
3. Не может самостоятельно одеваться | 1,0 |
8. Способность осуществлять личную гигиену | Оценка в баллах |
1. Моется в душе (ванной) самостоятельно | 0,0 |
2. Моется в душе (ванной) самостоятельно, но требуется присутствие другого человека в связи с плохой ориентацией, боязнью падения или замкнутого пространства; оказания небольшой помощи (содействие в перемещении в душ (ванну), получении воды нужной температуры, подаче полотенца, средств для мытья и др.) | 0,5 |
3. Нуждается в содействии в перемещении в душ (ванну) и активной помощи при мытье (мытье головы, спины, рук, ног и т.д.) | 1,0 |
4. Не может мыться в душе (ванной) и осуществлять личную гигиену в связи с тяжелым состоянием здоровья | 2,0 |