(Форма)
Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Ленинградской области
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Ленинградской области | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Ленинградской области |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Ленинградской области |
(фамилия, имя, отчество Губернатора Ленинградской области) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю: | |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, | |
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, | |
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) | |
Уполномоченный представитель инициативной группы | |
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) | |
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Ленинградской области | |
N | |