ПОДПИСНОЙ ЛИСТ |
В поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Мэра Москвы |
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению голосования по отзыву Мэра Москвы | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Мэра Москвы |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву |
(наименование должности, фамилия, имя, отчество Мэра Москвы) |
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
… |
Подписной лист удостоверяю: |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) |
Уполномоченный представитель инициативной группы: |
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) |
Специальный счет фонда голосования по отзыву Мэра Москвы N |