О внесении изменений в правовые акты Правительства Москвы (с изменениями на 2 сентября 2014 года)

Место штампа службы
"одного окна"

В Государственную жилищную инспекцию города Москвы

Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме и жилом доме

1. От

(указывается собственник (собственники) помещения либо иное лицо (лица), которому помещение передано в пользование в силу закона либо договора. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан), место жительства, номер телефона, для представителя физического лица

указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указывается:

наименование, ИНН, организационно-правовая форма, адрес места

нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного представлять интересы юридического лица,

с указанием реквизита документа, удостоверяющего эти правомочия

и прилагаемого к заявлению)

Место нахождения помещения: город Москва,

административный округ города Москвы

ул. (пер.)

дом

, корп.

, стр.

квартира

, помещение N

подъезд

этаж

Собственник (собственники) жилого (нежилого) помещения:

2. Прошу разрешить

(переустройство и (или) перепланировку помещений; переустройство и (или) перепланировку помещений, связанных с передачей в пользование части общего имущества, согласовать ранее выполненное переустройство и (или) перепланировка помещения - нужное указать) помещения, занимаемого на основании (права собственности, договора - нужное указать)

согласно

(проекту либо типовому проекту - нужное указать)

3. Обязуюсь:

3.1. Производить работы в соответствии с проектом (проектной документацией).

3.2. Обеспечить доступ к месту проведения работ должностных лиц Мосжилинспекции.

3.3. Осуществить работы в установленные сроки.

К заявлению прилагаю документы, перечень которых приведен в приложении к настоящему Заявлению.

4. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___"_______________20__ г. N __________ (при необходимости)

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись**

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

________________

** Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

5. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственных услуг.

5.1. Срок действия согласия на обработку персональных данных: период оказания государственных услуг.

5.2. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Подпись лица (лиц), подавшего (подавших) заявление:

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

6. Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

7. Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

8. Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата