В Государственную техническую инспекцию | |||||||||||
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора) | |||||||||||
От | |||||||||||
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
Индекс | Адрес | ||||||||||
Тел. | ОГРН (ОГРНИП) | ИНН | |||||||||
Электронная почта | |||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||
Прошу | |||||||||||||||||
(зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию аттракциона, произвести временную государственную регистрацию по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдать государственный регистрационный знак на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность) | |||||||||||||||||
(наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром) | |||||||||||||||||
Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||
Степень потенциального биомеханического риска RB- ___________ | |||||||||||||||||
Вид аттракциона | |||||||||||||||||
Тип аттракциона | |||||||||||||||||
Заводской N | , год выпуска | ||||||||||||||||
Организация-изготовитель | |||||||||||||||||
Эксплуатант | |||||||||||||||||
(полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН) | |||||||||||||||||
Аттракцион установлен по адресу | |||||||||||||||||
Географические координаты | |||||||||||||||||
Перечень прилагаемых документов: | |||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||
... | |||||||||||||||||
(подпись лица, подающего заявление) | фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) | |||||||||||||||||
Отметка | |||||||||||||||||
о принятии документов | "___"________ 20__ г. | ||||||||||||||||
(подпись государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора) | фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
По результатам рассмотрения заявления: | |||||||||||||||||
выданы: | свидетельство о государственной регистрации | ||||||||||||||||
(ненужное | государственный регистрационный знак | ||||||||||||||||
зачеркнуть) | решение от "___" _____________________ 20___ г. N _______________ на ____ л. | ||||||||||||||||
возвращены документы, указанные в пунктах | |||||||||||||||||
(перечислить) | |||||||||||||||||
перечня прилагаемых документов. | |||||||||||||||||