В Государственную техническую инспекцию Санкт-Петербурга | |
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||
представляя нижеследующие документы, прошу | |||||||||||||||||||||||||||||||
(излагается суть просьбы и основание, | |||||||||||||||||||||||||||||||
указываются наименование машины, марка) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Приложения: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о собственнике машины | |||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения "___"_________ 19__ г. Место рождения ___________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство | пол | ||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Доля собственника (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Проживающий | |||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс, субъект РФ, город, район, улица, дом, корпус, квартира, телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о машине | |||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный знак | |||||||||||||||||||||||||||||||
марка (завод-изготовитель) | |||||||||||||||||||||||||||||||
год выпуска | заводской номер машины (рамы) | ||||||||||||||||||||||||||||||
двигатель N | мощность двигателя кВт (л.с.) | ||||||||||||||||||||||||||||||
коробка передач | основной, ведущий мост (мосты) | ||||||||||||||||||||||||||||||
цвет | паспорт машины | ||||||||||||||||||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Представитель собственника | |||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения "___" _____________ 20__ г. | Документ, удостоверяющий личность _______________ | ||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Проживающий | |||||||||||||||||||||||||||||||
(область, город, улица, дом, корпус, квартира, телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Доверенность | |||||||||||||||||||||||||||||||
(когда, кем выдана, номер реестра) | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | подпись | |||||||||||||||||||||||||||
Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении | |||||||||||||||||||||||||||||||
(заключение, подпись, дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||
1. Государственный регистрационный | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выдано: | знак: тип | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Сдано:) | код | N | серия | ||||||||||||||||||||||||||||
1. Свидетельство о регистрации: серия | |||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||
3. Паспорт машины: | |||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||
4. Иные документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | |||||||||||||||||||||||||||