Действующий

Об утверждении административного регламента Гостехнадзора Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по приему экзаменов на право управления самоходными машинами и осуществлению выдачи удостоверений тракториста-машиниста (тракториста) (с изменениями на 20 апреля 2021 года)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Государственной технической инспекции
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по приему
экзаменов на право управления
самоходными машинами и
осуществлению выдачи удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)


Индивидуальная карточка

Фамилия

Имя

Отчество

Дата и место рождения

Место жительства

Паспорт серии

N

выдан

(дата выдачи, орган внутренних дел)

Место

для

(наименование медучреждения, номер справки, дата)

фотографии

Прошел обучение по программе

(категория СМ,

наименование образовательного учреждения)

М.П.

инспекции

гостехнадзора

Документ о прохождении обучения:

Серия

N

от

"

"

20

г.

"

"

20__ г.

Личная подпись

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Дата выдачи

Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)

Разрешительные категории

Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение

Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора. Печать