Об утверждении административного регламента Гостехнадзора Санкт-Петербурга по исполнению государственной функции по осуществлению регионального государственного надзора в области технического состояния самоходных машин и других видов техники (с изменениями на 20 июня 2018 года) (утратило силу с 21.02.2022 на основании распоряжения Гостехнадзора Санкт-Петербурга от 30.12.2021 N 38-р)

Форма акта осмотра (обследования) самоходных машин и других видов техники

ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
(ГОСТЕХНАДЗОР САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)

Акт
осмотра (обследования) самоходных машин и других видов техники
N ______

Дата составления

"

"

20

г.

Место проведения мероприятия по контролю:

На основании планового (рейдового) задания

(реквизиты задания)

(должность, фамилия, инициалы должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) плановый (рейдовый) осмотр, обследование)

был проведен осмотр, обследование самоходных(ой) машин(ы) или других видов техники, в ходе проведения которого выявлены (не выявлены) нарушения обязательных требований:

N п/п

Наименование техники

Гос. регистр. знак N (либо иной идентификационный номер)

Описание выявленных нарушений (либо отметка об их отсутствии)

Фамилия, инициалы водителя (владельца техники)

Подпись водителя (владельца техники), либо отметка об отказе от подписи

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

В ходе осмотра, обследования применялись:

(фото-, видеофиксация, иные действия)

Примечания:

(указываются данные о свидетелях, замечания водителей, иных лиц к акту, иные необходимые сведения)

Прилагаемые документы:

(фотографии, документы, иные материалы)

Подпись должностных(ого) лиц(а), проводивших осмотр, обследование:

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)