В администрацию | ||||||||
района Санкт-Петербурга от | ||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||
документ, удостоверяющий личность: | ||||||||
наименование | ||||||||
серия | N | |||||||
выдан | ||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) | ||||||||
дата рождения | ||||||||
телефон | ||||||||
СНИЛС | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2007 N 445-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов в Санкт-Петербурге" прошу предоставить мне | |||||||||||||||
(указать наименование дополнительного технического средства реабилитации) | |||||||||||||||
_______________ В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ДТСР, оформляется заявление на каждое ДТСР. С учетом перечня модификаций ДТСР, указанных в предельных нормативах бюджета Санкт-Петербурга на обеспечение инвалидов дополнительными техническими средствами реабилитации на соответствующий год, утвержденных распоряжением Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли. | |||||||||||||||
на основании медицинского заключения (N бюро медико-социальной экспертизы, выдавшей индивидуальную программу реабилитации инвалида) | |||||||||||||||
(наименование медицинского показания, N бюро медико-социальной экспертизы) | |||||||||||||||
Перечень документов прилагаемых заявителем, либо его законным или уполномоченным представителем, необходимых для предоставления государственной услуги: - документ, удостоверяющий личность инвалида (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное Управлением Федеральной миграционной службы по г.Санкт-Петербургу и Ленинградской области); - документ, подтверждающий место жительства заявителя в Санкт-Петербурге (при отсутствии паспорта или отметки в нем о регистрации в Санкт-Петербурге; для детей до 14 лет - справку о регистрации в Санкт-Петербурге установленной формы); | |||||||||||||||
_______________ Справка ф. N 9. | |||||||||||||||
- свидетельство о рождении ребенка для детей, не достигших возраста 14 лет; - документ, подтверждающий полномочия представителя; - справка об инвалидности заявителя; - индивидуальная программа реабилитации инвалида (заявителя) или заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения дополнительным техническим средством реабилитации по форме, утверждаемой распоряжением Комитета по здравоохранению. Представленные документы после копирования возвращены. С порядком обеспечения дополнительным техническим средством реабилитации ознакомлен(а). | |||||||||||||||
" | " | 201 | года. | ||||||||||||
(подпись гражданина) | (расшифровка подписи) | (подпись представителя гражданина) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с | |||||||||||||||
приложением к нему документов в количестве | листов приняты | ||||||||||||||
" | " | 201 | года, | зарегистрированы под N | |||||||||||
(подпись, дата) | (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) |