Форма
(наименование государственного учреждения службы занятости населения) | (наименование медицинского учреждения) | ||||||||||||
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты) | (адрес места нахождения, номер телефона) | ||||||||||||
Направление на медицинское освидетельствование | |||||||||||||
Гражданин(ка) | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | |||||||||||||
направляется на медицинское освидетельствование по профессии (специальности) | |||||||||||||
(наименование профессии (специальности) | |||||||||||||
Работник государственного учреждения службы занятости населения | |||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||