Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга от | ||||||||||||||||||||
(дата) | Ф. | |||||||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | |||||||||||||||||||
О. | ||||||||||||||||||||
под N | адрес места жительства (пребывания): | |||||||||||||||||||
индекс | ||||||||||||||||||||
Специалист | ||||||||||||||||||||
тип документа удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого | ||||||||||||||||||||
счета (СНИЛС) | ||||||||||||||||||||
индивидуальный номер налогоплательщика | ||||||||||||||||||||
(ИНН) | ||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||
Прошу предоставить мне | |||||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||||
меру социальной поддержки в виде проезда к месту отдыха, лечения и обратно в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 16.11.2005 N 616-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" и возместить расходы на оплату проезда к месту отдыха, лечения и обратно в соответствии с проездными документами, прилагаемыми к данному заявлению. | |||||||||||||||
Денежные средства прошу перечислить на счет | . | ||||||||||||||
Перечень документов, прилагаемых к заявлению: | |||||||||||||||
1. | |||||||||||||||
2. | |||||||||||||||
3. | |||||||||||||||
Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. Предупрежден(а), что оплата проездных документов на имя законного представителя производится самостоятельно за наличный расчет из личных денежных средств. С Порядком оплаты проезда к месту отдыха, лечения и обратно, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.05.2008 N 525, ознакомлен(а). | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись заявителя | |||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно/ (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||
Заявление и др. документы гр. | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||
Регистрационный номер | Принял | |
заявления | Дата приема заявления | Подпись специалиста |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||
(линия отреза) | ||
Расписка-уведомление | ||
Заявление и др. документы гр. | ||
(фамилия, имя, отчество) | ||
Регистрационный номер | Принял | |
заявления | Дата приема заявления | Подпись специалиста |