Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга от | ||||||||||||||||||||
(дата) | Ф. | |||||||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | |||||||||||||||||||
О. | ||||||||||||||||||||
под N | адрес места жительства (пребывания): | |||||||||||||||||||
индекс | ||||||||||||||||||||
Специалист | ||||||||||||||||||||
тип документа удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого | ||||||||||||||||||||
счета (СНИЛС) | ||||||||||||||||||||
индивидуальный номер налогоплательщика | ||||||||||||||||||||
(ИНН) | ||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу предоставить мне (ребенку) | |
(Ф.И.О. заявителя) | |
меру социальной поддержки в виде оплаты проезда к месту отдыха, лечения и обратно в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 16.11.2005 N 616-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" и забронировать места: | |
Маршрут движения | Дата отъезда | Кол-во мест | Вид транспорта | N поезда (рейса) | Тип вагона |
"Санкт-Петербург" - "________" | |||||
"________" - "Санкт-Петербург" |
Перечень документов, прилагаемых к заявлению: | ||||||||||||
1. | ||||||||||||
2. | ||||||||||||
3. | ||||||||||||
Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. Предупрежден(а), что оплата проездных документов на имя законного представителя производится самостоятельно за наличный расчет из личных денежных средств. С Порядком оплаты проезда к месту отдыха, лечения и обратно, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.05.2008 N 525, ознакомлен(а). | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись заявителя | ||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно/ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | |||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | |||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||
Заявление и др. документы гр. | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||
Регистрационный номер | Принял | |
заявления | Дата приема заявления | Подпись специалиста |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||
(линия отреза) | ||
Расписка-уведомление | ||
Заявление и др. документы гр. | ||
(фамилия, имя, отчество) | ||
Регистрационный номер | Принял | |
заявления | Дата приема заявления | Подпись специалиста |