Анкета советника Губернатора Ленинградской области на общественных началах
Фамилия, имя, отчество | |
Дата и место рождения | |
Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан) | |
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) с указанием почтового индекса | |
Место работы (наименование организации, должность) | |
Телефон (либо иной вид связи) | |
Наличие гражданства Российской Федерации | |
Наличие гражданства иного государства |
" | " | 20 | года | ||||
(подпись) |