ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||
Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма | ||||||||||||||
юридического лица (организации): | ||||||||||||||
ОГРН: | ИНН: | |||||||||||||
Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ: | ||||||||||||||
серия | N | |||||||||||||
Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе: | ||||||||||||||
серия | N | |||||||||||||
Место нахождения юридического лица (из Устава) (с указанием почтового индекса, района): | ||||||||||||||
Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактный телефон, факс: | ||||||||||||||
Адрес электронной почты: | ||||||||||||||
Наименование банка: | ||||||||||||||
Номер расчетного счета в банке: | ||||||||||||||
Срок, на который юридическое лицо просит выдать лицензию: | ||||||||||||||
Единоличный исполнительный орган | ||||||||||||||
юридического лица | ||||||||||||||
Подпись | Ф.И.О. (полностью) | |||||||||||||
(генеральный директор, президент и т.д.) | М.П. | |||||||||||||
либо уполномоченный представитель юридического | ||||||||||||||
лица | ||||||||||||||
Подпись | Ф.И.О. (полностью) | |||||||||||||
(основания представительства, | ||||||||||||||
дата и номер документа) |