Об утверждении Административного регламента Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли по предоставлению государственной услуги выдачи лицензий на розничную продажу алкогольной продукции (с изменениями на 12 ноября 2012 года) (утратило силу с 18.11.2013 на основании распоряжения Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 31.10.2013 N 2559-р)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица (организации):

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе:

серия

N

Место нахождения (из Устава) (с указанием почтового индекса, района):

Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактные телефон, факс:

Адрес электронной почты:

Наименование банка:

Номер расчетного счета в банке:

Лицензия:

серия

, N

, регистрационный N

Дата выдачи:

Срок действия: с

до

Наименование органа, выдавшего лицензию:

Основание переоформления лицензии:

Приложение N 1 к Заявлению - Перечень мест нахождения обособленных подразделений, в которых лицензиат будет осуществлять розничную продажу алкогольной продукции.

Приложение N 2 к Заявлению - Перечень мест нахождения обособленных подразделений, указанных в лицензии, которые лицензиат не намерен использовать для осуществления розничной продажи алкогольной продукции.

_______________

Заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений, связанное с появлением у организации новых обособленных подразделений.

Заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений, связанное с их исключением.

Единоличный исполнительный орган

юридического лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(генеральный директор, президент и т.д.)

М.П.

либо уполномоченный представитель юридического

лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(основания представительства,

дата и номер документа)