Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги (с изменениями на 26 июля 2012 года) (утратило силу с 03.12.2013 на основании распоряжения Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 29.11.2013 N 239-р)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

Маршрут движения (указать названия пунктов (улиц), через которые проходит маршрут)

Вид необходимого разрешения:

разовое на

перевозок по маршруту с

по

на срок с

по

без ограничения числа перевозок

Категория груза

Характеристика груза

(наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями 1

2

3

4

5

6

7

8

9 и т.д., м

нагрузка на оси

т

полная масса

м

габариты: длина

м, ширина

м, высота

м

радиус поворота с грузом

м

Предполагаемая скорость движения автопоезда

км/ч

Вид сопровождения

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика

груза, подавшего заявку

М.П.

Дата подачи заявки