Запрос на подготовку и выдачу справки о факте получения, о размере пособий, компенсаций и других социальных выплат либо выдачу справки о неполучении указанных выплат
Начальнику Управления социальной защиты населения города Москвы | |||||||||
Руководителю МФЦ | района* | ||||||||
от | |||||||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||||||
телефон | |||||||||
паспорт | |||||||||
выдан | |||||||||
Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги | |||||||||
Прошу выдать мне справку о факте получения, о размере пособий, компенсаций и других социальных выплат/справку о неполучении указанных выплат (нужное подчеркнуть). | |||||||||
Выплаченные мне суммы социальных выплат прошу указать за период с | |||||||||
по | . | ||||||||
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на использование персональных данных в целях оказания государственной услуги по выдаче справки о факте получения, о размере пособий, компенсаций и других социальных выплат/справки о неполучении указанных выплат. | |||||||||
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично; направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа; | |||||||||
или направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа электронную выписку о записи, содержащей сведения о конечном результате предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть). | |||||||||
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично; направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть). | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||
Запрос принят: | |||||||||
ФИО должностного лица, | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||
Примечание * Указывается в случае обращения за справкой в МФЦ. | |||||||||