1. ОГРН/ИНН: _________
2. Дата государственной регистрации: _____________
3. Полное наименование: __________
4. Официальное сокращенное наименование: ________
5. Юридический адрес: __________
6. Фактический адрес: ______________
7. Ф.И.О. руководителя: ____________
8. Телефон/факс: _____________
9. КПП: ________________
10. ОКОГУ: ___________________
11. ОКПО: ____________________
12. ОКВЭД: _______________
13. ОКАТО: ______________
14. ОКОПФ: ______________
15. ОКФС: ________________
16. Сведения о применении процедур банкротства: ________