Об утверждении административных регламентов предоставления государственных услуг Объединением административно-технических инспекций города Москвы (с изменениями на 9 апреля 2024 года)

В государственную инспекцию

(наименование инспекции)

от

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

, место рождения

(республика,

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей)

(адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию)

вид(ы)

серия(и)

номер(а)

выдан(ы)

(когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

(ненужное зачеркнуть)

в связи с

(окончанием подготовки, срока действия удостоверения,

срока лишения права управления транспортным средством, утратой, по другим основаниям)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид

серия

номер

категории (квалификации)

получал(а)

(наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Гостехнадзором города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и другими способами), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

(почтовый адрес)

(телефон)

(адрес электронной почты)

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)

"____"____________________20___ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

заменить удостоверение без экзаменов, отказ с указанием причин)

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)

"____"____________________20___ г.

ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия

номер

категории

Указанные документы получил(а)

"____"______________20___ г.

(подпись)