Приложение N 5
к Правилам производства земляных,
строительных и ремонтных работ,
связанных с благоустройством
территорий Санкт-Петербурга
ЗАЯВКА | |||||||||||||||||||||||
в соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга утвержденными распоряжением ГАТИ от 22.01.2008 N 4 (далее - Правила) | |||||||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||||||
(наименование заявителя) | |||||||||||||||||||||||
Код работы, включенной в адресную программу (в банк работ) | . | ||||||||||||||||||||||
Заказчик: | |||||||||||||||||||||||
Наименование | ИНН | . | |||||||||||||||||||||
Местонахождение (юридический адрес) | |||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | |||||||||||||||||||||||
, тел. | . | ||||||||||||||||||||||
Единоличный исполнительный орган: | , Ф.И.О. | . | |||||||||||||||||||||
* Контракт (договор) на производство работ: N | от | срок | . | ||||||||||||||||||||
Регистрационный номер государственного контракта | . | ||||||||||||||||||||||
Производитель работ: | |||||||||||||||||||||||
Наименование | ИНН | . | |||||||||||||||||||||
Местонахождение (юридический адрес) | |||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | |||||||||||||||||||||||
, тел. | . | ||||||||||||||||||||||
Единоличный исполнительный орган: | , Ф.И.О. | . | |||||||||||||||||||||
* Контракт (договор) на восстановление благоустройства: N | от | срок | . | ||||||||||||||||||||
Наименование | ИНН | . | |||||||||||||||||||||
Местонахождение (юридический адрес) | |||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | |||||||||||||||||||||||
, тел. | . | ||||||||||||||||||||||
Единоличный исполнительный орган: | , Ф.И.О. | . | |||||||||||||||||||||
Вид работ | |||||||||||||||||||||||
1. | Земляные работы при инженерных изысканиях | ||
2. | Установка временного ограждения | ||
3. | Производство работ при комплексном благоустройстве городских территорий | ||
4. | Земляные работы при устройстве инженерных коммуникаций, не являющихся объектами капитального строительства, ремонте дорог, рельсовых путей, инженерных сетей, внутриквартальных территорий, стационарных дорожных ограждений и направляющих устройств, забивка шпунта, устройство свай, аварийно-предупредительные работы | ||
5. | Земляные работы при установке объектов 3-й категории сложности, установке постоянных ограждений, элементов городской инфраструктуры | ||
6. | Установка отдельно стоящих рекламных конструкций при заглублении более 0,3 м | ||
7. | Размещение строительных лесов | ||
8. | Земляные работы при устройстве дополнительных входов в здания | ||
Всего отмечено | |||
взамен ордера N | от | |||||||||||||||||||||||
по адресу: район | , ул., дом | , | ||||||||||||||||||||||
уточнение: | ||||||||||||||||||||||||
Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: | ||||||||||||||||||||||||
протяженность (м) | , площадь (кв.м) | , в т.ч. проезжая часть | ||||||||||||||||||||||
, зона зеленых насаждений | , | |||||||||||||||||||||||
грунт | , тротуар: асфальт | , плитка | ||||||||||||||||||||||
, набивные дорожки | , иное а/б покрытие | . | ||||||||||||||||||||||
Продолжительность работ: | дней. | |||||||||||||||||||||||
Желаемый период производства работ: | . | |||||||||||||||||||||||
Допустимый период производства работ: | . | |||||||||||||||||||||||
N . п/п | Описание этапа работ | Продолжительность (дней) |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 |
Документы, необходимые для согласования заявки (строки заполняются при необходимости)
Наименование документа | N документа | Дата |
Разрешение КГИОП на проведение работ | ||
Порубочный билет | ||
Договор с КУГИ | ||
Технологический регламент по обращению со строительными отходами | ||
Разрешение Комитета по печати и взаимодействию со средствами массовой информации |
Заказчик: | Производитель работ: | Восстановитель благоустройства: | |||||
подпись | М.П. | подпись | М.П. | подпись | М.П. | ||
Ф.И.О. | Ф.И.О. | Ф.И.О. | |||||