Приложение N 11
к Правилам производства земляных,
строительных и ремонтных работ,
связанных с благоустройством
территорий Санкт-Петербурга
ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ОРДЕРА НА ПРОИЗВОДСТВО АВАРИЙНЫХ РАБОТ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в Государственную административно-техническую инспекцию | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга утвержденными распоряжением ГАТИ от 22.01.2008 N 4 (далее - Правила) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Владелец поврежденного объекта: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование | ИНН | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Местонахождение (юридический адрес) | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, тел. | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Единоличный исполнительный орган: | , Ф.И.О. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Контракт (договор) на производство работ: N | от | срок | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер государственного контракта | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Производитель работ: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование | ИНН | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Местонахождение (юридический адрес) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, тел. | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Единоличный исполнительный орган: | , Ф.И.О. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Контракт (договор) на восстановление благоустройства: N | от | срок | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Организация, восстанавливающая благоустройство: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование | ИНН | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Местонахождение (юридический адрес) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, тел. | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Единоличный исполнительный орган: | , Ф.И.О. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
В соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, прошу выдать ордер на производство аварийных работ на объекте: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по адресу: район | , ул., дом | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
уточнение: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
протяженность (м) | , площадь (кв.м) | , в т.ч. проезжая часть | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
, зона зеленых насаждений | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
грунт | , тротуар: асфальт | , плитка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
, набивные дорожки | , иное а/б покрытие | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Производство работ предполагает/не предполагает (нужное подчеркнуть) ограничения дорожного движения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Запрашиваемые сроки с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Владелец объекта: | Производитель работ: | Восстановитель благоустройства: | |||||
подпись | М.П. | подпись | М.П. | подпись | М.П. | ||
Ф.И.О. | Ф.И.О. | Ф.И.О. | |||||