Об утверждении административного регламента предоставления администрациями районов Санкт-Петербурга государственной услуги по осуществлению в установленном порядке по согласованию с Жилищным комитетом перевода жилых помещений в нежилые помещения и нежилых помещений в жилые помещения (с изменениями на 23 марта 2018 года) (утратило силу с 13.09.2018 на основании распоряжения Жилищного комитета Санкт-Петербурга от 10.09.2018 N 1684-р)
Приложение N 1
к Административному регламенту администрации
района Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по принятию в установленном
порядке по согласованию с Жилищным комитетом
решения о переводе жилых помещений в нежилые
помещения и нежилых помещений в жилые помещения
(в редакции, введенной в действие
с 19 февраля 2018 года распоряжением
Жилищного комитета Санкт-Петербурга
от 15 февраля 2018 года N 144-р, -
см. предыдущую редакцию)
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ | ||||
от | ||||
(фамилия, имя, отчество физического лица либо полное наименование юридического лица) (паспортные данные, место постоянного проживания или полное наименование организации, ИНН, ОГРН) | ||||
тел. | ||||
Доверенность | ||||
(реквизиты) | ||||
(фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов) | ||||
Место жительства физического лица либо место нахождения юридического лица | ||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||
Заявление | |
Прошу перевести жилое помещение в нежилое помещение, нежилое помещение в жилое помещение (ненужное зачеркнуть), расположенное по адресу: | |
, принадлежащее на праве собственности, в | |
целях использования помещения в качестве | |
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ: | |
Вид документа | Реквизиты | Кол-во листов |
" | " | 200 | г. | ||||||||||||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | (Ф.И.О. заявителя) | |||||||||||||||||||
Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить) | |||||||||||||||||||||
_______________
| |||||||||||||||||||||
почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи; | |||||||||||||||||||||
Многофункционального центра | |||||||||||||||||||||
Документы представлены на приеме | " | " | 201 | г. | |||||||||||||||||
Входящий номер регистрации заявлений | |||||||||||||||||||||
Выдана расписка в получении | |||||||||||||||||||||
документов | " | " | 201 | г. | N | ||||||||||||||||
Расписку получил | " | " | 201 | г. | |||||||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||||||||||||
(Должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) | (подпись) | ||||||||||||||||||||