(Форма)
Заявление о компенсации материального ущерба, понесенного в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Ленинградской области | ||||
(место составления) | (дата) | |||
Я, | ||||
(фамилия, имя, отчество физического лица или наименование юридического лица) | ||||
(серия и номер паспорта физического лица, ОГРН, КПП, ИНН юридического лица) | ||||
(место жительства, юридический адрес) | ||||
в соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 17 апреля 2012 года N 109 "Об утверждении Положения о порядке организации и проведения изъятия животных и (или) продуктов животноводства в целях предотвращения возникновения и ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Ленинградской области" (с изменениями) прошу выплатить компенсацию за отчужденных животных и изъятые продукты животноводства | ||||
(количество, живой вес изъятых животных | ||||
и вес изъятых продуктов животноводства) | ||||
путем перечисления на | ||||
(расчетный счет с указанием банковских реквизитов | ||||
или номер сберегательной книжки и номер счета) | ||||
(фамилия, инициалы) | (подпись) | |||