Об утверждении административных регламентов (с изменениями на 11 ноября 2015 года) (утратил силу с 18.07.2016 на основании приказа Леноблкомсоцзащиты от 30.06.2016 N 25)

В комитет по социальной защите населения
Ленинградской области

от

(фамилия)

(имя, отчество)

(адрес места жительства)

телефон

Заявление

Прошу предоставить мне в

году ежегодную денежную выплату

в размере 50000 рублей, предусмотренную областным законом от 20 марта 2009 года N 21-оз "О звании "Почетный гражданин Ленинградской области" (в редакции областного закона от 17.06.2009 N 54-оз) и постановлением Правительства Ленинградской области от 26 мая 2009 года N 147 "О предоставлении ежегодной денежной выплаты и компенсационной выплаты лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин Ленинградской области".

Прошу предоставить компенсацию расходов по проезду от своего места жительства в Ленинградскую область и обратно (в пределах Российской Федерации) и проживанию в Ленинградской области во время проведения дней Ленинградской области.

(примечание: компенсационные расходы оплачиваются гражданам, не являющимся жителями Ленинградской области, по факту понесенных расходов).

Выплату прошу перечислить на лицевой счет:

N

,

открытый в

по адресу:

в кредитной организации

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

С порядком выплаты ознакомлен(а).
     
     Предупрежден(а), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении пособия, предусмотрена уголовная ответственность по ст.159.2

Уголовного кодекса Российской Федерации

(подпись).

Дата заполнения

"

"

201

года

Подпись

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись уполномоченного лица*

Дата

"

"

20

г.

Специалистом

(наименование Комитета)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

(подпись, подписи) расшифровка (заполняется специалистом Комитета)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги
(заполняется специалистом Комитета в случае обращения в Комитет)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук

принял и зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист Комитета

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом МФЦ
(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги
(в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

Наименование документа

Подлинник

Кол-во

Заявление и приложенные к заявлению документы в количестве

штук

принял и зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

________________

* Подпись проставляется в присутствии Специалиста Комитета либо МФЦ.