ПОЛУЧЕНО | В администрацию | |||||||||||||
" | " | 201_ года | (наименование района) | |||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
зарегистрировано | от | |||||||||||||
под N | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | ||||||||||||||
Специалист | адрес места жительства: | , | ||||||||||||
(индекс) | ||||||||||||||
(расшифровка подписи) | Санкт-Петербург, | |||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||
Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты | ||||||||||||
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей | ||||||||||||
Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79 "О мерах социальной | ||||||||||||
(номер статьи) | ||||||||||||
поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" и перечислять ее | ||||||||||||
. | ||||||||||||
(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной почтовой связи) | ||||||||||||
Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить, дополнить): | ||||||||||||
1. Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность гражданина (документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя) | ||||||||||||
. | ||||||||||||
(наименование, серия и номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||
2. Документ, подтверждающий место жительства в Санкт-Петербурге | ||||||||||||
. | ||||||||||||
(наименование и реквизиты документа) | ||||||||||||
3. Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к одной из категорий, указанных в пунктах 1-3, 5 и 9-11 статьи 1 Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" | ||||||||||||
. | ||||||||||||
(наименование, серия и номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||
4. Документ, подтверждающий получение пенсии или ежемесячного пожизненного | ||||||||||||
содержания | . | |||||||||||
(наименование, номер, кем и когда выдано) | ||||||||||||
5. | . | |||||||||||
Предупрежден, что в соответствии с Порядком предоставления ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2004 N 2085, при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, я обязан в письменном виде сообщить об этих обстоятельствах в администрацию района Санкт-Петербурга, в течение 10 рабочих дней. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно либо излишне предоставлена ежемесячная денежная выплата, а также в случае нарушения указанного выше срока извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. | ||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | |||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | |||||||||||
Дата | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Расшифровка подписи | ||||||||||