О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2004 N 2085 (с изменениями на 1 июня 2012 года) (утратило силу с 05.07.2016 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 01.07.2016 N 186-р)

ПОЛУЧЕНО

В администрацию

"

"

201_ года

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

зарегистрировано

от

под N

Специалист

(фамилия, имя, отчество гражданина)

(расшифровка подписи)

(документ, удостоверяющий личность гражданина, личность и полномочия представителя)

серия

N

кем выдан

дата выдачи

"

"

г.

адрес места жительства:

,

(индекс)

Санкт-Петербург,

номер телефона

Заявление
о прекращении предоставления ежемесячной денежной выплаты

Прошу прекратить предоставление ежемесячной денежной выплаты, назначенной в

соответствии со статьей

Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004

(номер статьи)

N 589-79 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге", в связи с утратой права на получение ежемесячной денежной выплаты (нужное отметить, дополнить):

1) переезд за пределы Санкт-Петербурга;

2) установление ежемесячной денежной выплаты в соответствии с федеральным законодательством;

3)

.

(иные случаи)

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи