"Приложение N 5
к Административному регламенту
Управления социального питания
по исполнению государственной функции
по осуществлению ведомственного контроля
за организацией социального питания
Правительство Санкт-Петербурга | АКТ | |||||||||||||||||
Санкт-Петербургское | ||||||||||||||||||
государственное учреждение | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||
"Испытательная лаборатория | ||||||||||||||||||
пищевых продуктов и | время отбора | |||||||||||||||||
продовольственного | ||||||||||||||||||
сырья "СОЦПИТ" Управлении | наименование предприятия (организации), на котором проводится отбор образцов | |||||||||||||||||
ул.Балтийская, д.17, корп.2 | адрес | |||||||||||||||||
Санкт-Петербург, 198095 | ||||||||||||||||||
тел.: (812) 252-38-60, | телефон | |||||||||||||||||
факс (812) 252-57-32 | ||||||||||||||||||
представителем СПб ГУ ИЛ "СОЦПИТ" | ||||||||||||||||||
Аттестат аккредитации ИЛ в системе | ||||||||||||||||||
ГОСТ Р N РОСС RU 0001.21ПН17 | должность, Ф.И.О. | |||||||||||||||||
Действителен до | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | в присутствии | ||||||||||||||
должность, Ф.И.О. представителей предприятия, | ||||||||||||||||||
на котором производится отбор | ||||||||||||||||||
отобраны образцы готовой продукции по НД | ||||||||||||||||||
N образца | Наименование образцов (проб) проверяемой | Ед. изм. | НД на продукцию | Размер партии | Дата изготов- | Количество или масса отобранных образцов (проб) | Виды испытаний | |
продукции | для иденти- | для испы- | ||||||
Представители СПб ГУ ИЛ "СОЦПИТ" | ||||||
Должность | Подпись | Фамилия И.О. | ||||
Должность | Подпись | Фамилия И.О. | ||||
Участники отбора образцов | ||||||
Должность | Подпись | Фамилия И.О. | ||||
Должность | Подпись | Фамилия И.О. | " | |||