Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

адрес места жительства (пребывания):

Специалист

индекс

документ, удостоверяющий личность заявителя

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

ИНН

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении мер социальной поддержки семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге

Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 587-80 "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 16.01.2007 N 5 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге" (далее - Постановление):

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет;

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет;

ежемесячное пособие на ребенка школьного возраста;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида;

ежемесячное пособие на ребенка из семьи, где оба родителя являются инвалидами;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида из семьи, где оба родителя являются

инвалидами;

ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями;

единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка;

компенсационную выплату на детей из многодетных семей;

ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия

(нужное отметить)

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2

3.

4.

5.

Представленные документы после копирования возвращены.

Сообщаю, что:

1. Ежемесячное пособие на ребенка, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге"

(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства)

2. Родители (родитель) родительских прав

(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка)

3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении

(указать: находятся или не находятся)

В браке

(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать)

С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а).

О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий на ребенка или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в администрацию

района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское

государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) в течение месяца с даты наступления соответствующих обстоятельств.

Мне разъяснено, что для возобновления выплаты ежемесячного пособия на ребенка

необходимо обратиться в администрацию

района Санкт-Петербурга по месту жительства (пребывания) либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за

приостановлением выплаты, т.е. в

.

(указать месяц, год)

Состав семьи: