(Форма)
РЕЕСТР | ||
(наименование муниципального образования) | ||
для вручения гражданам - участникам мероприятия по предоставлению в случае рождения (усыновления) детей дополнительных социальных выплат в 20 __ году в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Жилье для молодежи" на 2012-2015 годы с 1 января 20__ года по "__" ______ 20_ года(нарастающим итогом) |
N п/п | Данные о членах семьи, указанных в свидетельстве | Номер свиде- | Дата оформления, | Размер дополнительной | Способ использования | Наименование муниципального | Дата передачи свидетельства | Должность, подпись и | |||
фамилия, имя, отчество, родствен- | паспорт гражданина Российской Федерации или свидетельство о рождении несовершенно- | число, месяц, год рождения | тельства | указанная в свидетельстве | социальной выплаты, указанный в свидетельстве (руб.) | средств, указанный в свидетельстве | образования, поселения, указанного в свидетельстве для строительства (приобретения) жилья | расшифровка подписи лица, которому передано свидетельство | |||
серия, номер | кем, когда выдан | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
(должность уполномоченного лица, ведущего реестр) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (дата) |