РЕЕСТР N _____ от _____ |
в | в соответствии с договором N _____ от ______ | |
(Наименование организации) |
N п/п | Ф.И.О гражданина | Документ, удостов. | Дата рожде- | Адрес место- | Код льгот- | Номер и дата | Номер и дата | Наиме- | Дата | Стоимость оказанных услуг "тревожная кнопка" (руб.) | N акта выполнен- | ||||
личность | ния | житель- | ной | выдачи | дого- | услуги | начала | окон- | Подключение | Обслуживание | ных работ | ||||
гражданина, Серия, N | ства гражда- | катего- | направ- | вора | предостав- | чания предостав- | Стаци- | Сотовое устрой- | Стаци- | Сотовое устрой- | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Итого | |||||||||||||||
Итого: | руб. | ||||||||
(сумма прописью) | |||||||||
Руководитель | СОГЛАСОВАНО: | ||||||||
Руководитель (заместитель) Санкт-Петербургского | |||||||||
(Наименование организации) | государственного казенного учреждения "Городской | ||||||||
информационно-расчетный центр" | |||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | (Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||
М.П. | Главный бухгалтер Санкт-Петербургского | ||||||||
Дата | государственного казенного учреждения "Городской | ||||||||
информационно-расчетный центр" | |||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||
М.П. | |||||||||
УТВЕРЖДЕНО: | Дата | ||||||||
Директор Комплексного центра | |||||||||
социального обслуживания | |||||||||
населения | |||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||