(Форма)
В комитет правопорядка и безопасности | |
(фамилия, имя, отчество гражданина, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, наименование и организационно-правовая форма юридического лица) | |
(адрес гражданина, адрес местонахождения органа управления юридического лица) | |
(ИНН гражданина, ИНН/КПП, ОГРН юридического лица) | |
(контактный телефон) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||
В соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от | ||||||||||||||||||||
" | " | 2011 года "О возмещении за счет средств областного | ||||||||||||||||||
бюджета Ленинградской области издержек, связанных с рассмотрением гражданских дел мировыми судьями Ленинградской области" и на основании определения мирового | ||||||||||||||||||||
судьи Ленинградской области судебного участка N | от | |||||||||||||||||||
прошу возместить судебные издержки в сумме | ||||||||||||||||||||
(прописью) | ||||||||||||||||||||
( | рублей | копеек). | ||||||||||||||||||
Денежные средства прошу перечислить на лицевой (расчетный, текущий) счет N | ||||||||||||||||||||
в | , | |||||||||||||||||||
(номер счета) | (наименование кредитного учреждения) | |||||||||||||||||||
кор./счет | , БИК | |||||||||||||||||||
или почтовым переводом по адресу: | . | |||||||||||||||||||
(адрес организации федеральной почтовой связи) | ||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||
(подпись гражданина, руководителя юридического лица) | ||||||||||||||||||||