Об утверждении Административного регламента предоставления комитетом общего и профессионального образования Ленинградской области государственной услуги ... (утратило силу с 16.12.2012 на основании постановления Губернатора Ленинградской области от 25 октября 2012 года N 116-пг)

Регистрационный номер заявления

Комитет общего и профессионального образования Ленинградской области
от

Фамилия

Имя

Отчество

Документ, удостоверяющий личность, его реквизиты

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность, и наименование выдавшего органа

Контактные телефоны

Мобильный

Индекс, почтовый адрес заявителя

Рабочий

Индекс, почтовый адрес заявителя

Домашний

Фамилия, имя, отчество владельца

документа, в интересах которого действует

Е-mail

заявитель, реквизиты документа,

удостоверяющего личность владельца документа

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с законодательством Российской Федерации прошу подтвердить и проставить апостиль на следующем документе государственного образца

Диплом

Аттестат

Свидетельство

Справка

С приложением

на листах

Образование в соответствии с документом (начальное, основное общее, среднее (полное) общее, высшее профессиональное, степень кандидата наук и т.п.)

Бланк документа - серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Полное наименование учреждения или организации, выдавшей документ об образовании, об ученой степени и ученом звании

Регистрационный номер (при наличии)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях подтверждения документа государственного образца об образовании, об ученой степени и ученом звании путем проставления штампа "Апостиль".

С технологией оформления штампа "Апостиль" ознакомлен(а) и согласен (согласна). Способ проставления апостиля - на отдельном листе.

Подпись заявителя

Дата

К заявлению прилагаются следующие документы:

оригинал документа, представленного для подтверждения;

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

копия документа, удостоверяющего личность обладателя документа,

представленного для подтверждения (в случае, если заявление подается законным представителем обладателя документа или уполномоченным лицом)

оригинал или заверенная в установленном порядке копия и копия документа,

подтверждающего изменение фамилии, и (или) имени, и (или) отчества обладателя документа, представленного для подтверждения, при несоответствии фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, указанных в этом документе, паспортным данным его обладателя;

доверенность, выданная в установленном порядке (в случае подачи заявления

уполномоченным лицом)

Расписку о принятии документов получил(а)

Подпись заявителя

Дата

Applicant's signatu

Особые отметки

Отметка о приеме заявления

Отметка об уплате госпошлины

Документ получен заявителем