О внесении изменений в постановление Правительства Ленинградской области от 5 августа 2005 года N 198 "Об утверждении Правил выплаты инвалидам, получившим транспортные средства через органы социальной защиты населения, компенсаций страховых премий ..." (утратило силу на основании постановления Правительства Ленинградской области от 18.02.2022 N 102)

РАСПОРЯЖЕНИЕ
о выплате компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

от

"

"

20

года N

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Адрес места жительства

4. Группа инвалидности и категория

5. Дата и условия выдачи, замены (приобретения транспортного средства)

6. Марка транспортного средства

7. Дата регистрации транспортного средства в ГИБДД

8. Регистрационный знак транспортного средства

9. Дата обращения за получением компенсации

10. Период использования транспортного средства в течение срока страхования

11. Сумма страховой премии по договору

12. Сумма компенсации

Председатель комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

Подготовил

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Проверил

(подпись)

(фамилия, инициалы)