(Форма)
В комитет по социальной защите населения | |||
Ленинградской области от | |||
, | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
проживающего (проживающей) по адресу: | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||||||||
Прошу выплатить мне компенсацию в размере 50 процентов от уплаченной мной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств. К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||||||||||||||||||||
копию паспорта (страницы 2, 3 и 5) (при отсутствии паспорта прилагается копия | |||||||||||||||||||||||||||||
иного документа, удостоверяющего личность заявителя) на | л.; | ||||||||||||||||||||||||||||
копию страхового полиса обязательного страхования гражданской | |||||||||||||||||||||||||||||
ответственности владельца транспортного средства на | л.; | ||||||||||||||||||||||||||||
документ (оригинал), подтверждающий оплату страховой премии по договору | |||||||||||||||||||||||||||||
(кассовый чек либо квитанция, либо приходно-кассовый ордер) на | л.; | ||||||||||||||||||||||||||||
копию паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или | |||||||||||||||||||||||||||||
законного представителя ребенка-инвалида, на | л.; | ||||||||||||||||||||||||||||
копию страхового свидетельства государственного пенсионного страхования в | |||||||||||||||||||||||||||||
системе обязательного пенсионного страхования на | л.; | ||||||||||||||||||||||||||||
копию справки медико-социальной экспертизы о наличии медицинских показаний на обеспечение транспортным средством (для инвалидов, приобретших транспортные | |||||||||||||||||||||||||||||
средства не через органы социальной защиты населения) на | л.; | ||||||||||||||||||||||||||||
(при необходимости могут быть приложены другие документы). | |||||||||||||||||||||||||||||
Согласен (согласна) на обработку и использование моих персональных данных | |||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||
Компенсацию прошу перечислить на | |||||||||||||||||||||||||||||
(указываются номер банковского счета, | |||||||||||||||||||||||||||||
наименование и реквизиты отделения (филиала) банка) | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | (дата) | |||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы в количестве | шт. приняты и зарегистрированы | ||||||||||||||||||||||||||||
в журнале регистрации заявлений и документов на выплату компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности | |||||||||||||||||||||||||||||
владельцев транспортных средств за N | от | . | |||||||||||||||||||||||||||
Должностное лицо | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | (дата) | |||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы в количестве | шт. приняты от органа местного | ||||||||||||||||||||||||||||
самоуправления и зарегистрированы в журнале регистрации заявлений и распоряжений о выплате компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования | |||||||||||||||||||||||||||||
гражданской ответственности владельцев транспортных средств за N | от | ||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||
Должностное лицо | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | (дата) | |||||||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |||||||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||||||||||||||||||||
Расписка о приеме документов на выплату компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств | |||||||||||||||||||||||||||||
От гр. | приняты заявление и документы в | ||||||||||||||||||||||||||||
количестве | шт. | ||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер заявления | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата приема заявления | " | " | 20 | года | |||||||||||||||||||||||||
Должностное лицо | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||||