О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 11 августа 2009 года N 755-ПП

В Управление социальной защиты
населения района

города Москвы

от

(фамилия)

,

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

телефон

(указать категорию заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне санаторно-курортную путевку N

в санаторно-курортную организацию

сроком заезда с

по

"

"

2

г.

(личная подпись)

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной санаторно-курортной путевке двух лиц, передачи санаторно-курортной путевки другому лицу и переноса срока лечения.

     Бесплатно получил санаторно-курортную путевку N

в санаторно-курортную организацию

(дата)

(личная подпись)

Отметки РУСЗН о выдаче санаторно-курортной путевки на оборотной стороне заявления (заполняется сотрудниками РУСЗН).

     Категория заявителя

При получении санаторно-курортной путевки представлены следующие документы:

Документ, удостоверяющий личность обратившегося и его место жительства в

городе Москве:

N

(наименование документа)

выдан

(кем, когда)

     Справка из поликлиники N

от

(подпись сотрудника РУСЗН, ответственного за выдачу санаторно-курортных путевок)

     Выдать указанную санаторно-курортную путевку

(Ф.И.О. заявителя)

     Начальник РУСЗН

(подпись)

     Главный бухгалтер

(подпись)

     Номер накладной и дата

     N санаторно-курортной путевки

     Дата выдачи санаторно-курортной путевки

     Подпись лица, выдавшего санаторно-курортную путевку