Об утверждении административных регламентов предоставления государственных услуг Департаментом земельных ресурсов города Москвы (с изменениями на 16 июня 2011 года) (утратило силу с 04.06.2012 - постановление Правительства Москвы от 15.05.2012 N 199-ПП)

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

Департамент земельных

(ФИО, полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице
(для юридических лиц)

ресурсов города Москвы

(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

Адрес фактического проживания (места нахождения)

ОГРН (для юридических лиц)

Контактная информация

тел.

эл. почта

(при предоставлении государственной услуги в электронном виде)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу "Внесение изменений в договор аренды, если такие изменения предусматривают проектирование и строительство (реконструкцию) объектов капитального строительства на земельном участке", в

отношении земельного участка с кадастровым номером

,

расположенного по адресу:

.

Перечень документов, необходимых для получения государственной услуги, и согласие на обработку персональных данных прилагаю.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Проект договора аренды земельного участка для подписания прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Заявление принято:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием заявления

Подпись

(расшифровка подписи)

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

(ФИО)

(наименование органа власти, организации)

Адрес:

Документ, удостоверяющий личность

(должность)

(вид документа)

(ФИО должностного лица)

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

Типовое согласие на обработку персональных данных

1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органами исполнительной власти города Москвы в целях предоставления государственных услуг: моих персональных данных; персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных* (в случае если заявитель является законным представителем)

(ФИО, адрес субъекта ПД, документ, удостоверяющий личность, вид, номер, кем и когда выдан)

оператору персональных данных

(наименование,

ФИО), расположенному по адресу:

.

2. Целью обработки персональных данных лиц, указанных в пунктах 1, 3 Согласия, является предоставление государственных услуг.

3. Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органами исполнительной власти города Москвы в целях предоставления государственных услуг,

в том числе, данных  документа удостоверяющего личность:

(вид, серия, номер, кем и когда выдан), номеров СНИЛС:

,

ИНН:

, ОМС:

при наличии и иных персональных

данных, необходимых для предоставления государственных услуг.

4. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственных услуг.

5. Срок действия согласия на обработку персональных данных: период оказания государственных услуг.

6. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставлении информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

(почтовый адрес),

(телефон),

(адрес электронной почты).

С положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен.

Подпись/расшифровка подписи

/

_________________________

* На основании пункта 6 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в случае недееспособности субъекта персональных данных согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель субъекта персональных данных.