О предоставлении гражданам платных социальных услуг государственными учреждениями нестационарного социального обслуживания города Москвы (утратило силу с 01.01.2015 на основании постановления Правительства Москвы от 26.12.2014 N 829-ПП)

"Исполнитель"

"Клиент"

ГУ Центр социального

Фамилия

обслуживания

Имя

Отчество

Адрес места регистрации

(юридический адрес)

Адрес места фактического

телефон

проживания

Банковские реквизиты:

Телефон

Паспортные данные:

N

Выдан

Дата выдачи

(подпись)

(Ф.И.О. Исполнителя)

Код подразделения

МП

(подпись)

(Ф.И.О. Клиента)

Дата

Дата