О предоставлении гражданам платных социальных услуг государственными учреждениями нестационарного социального обслуживания города Москвы (утратило силу с 01.01.2015 на основании постановления Правительства Москвы от 26.12.2014 N 829-ПП)

ГУ Центр социального обслуживания

(наименование)

от гр.

(фамилия, имя, отчество)

Дата, месяц и год рождения

Адрес регистрации

Адрес проживания

Телефон

Заявление

Прошу Вас в соответствии с Согласованным перечнем социальных услуг, предоставляемых  на условиях  полной  оплаты,   предоставить   платные   социальные

услуги гражданину

, чьи интересы я представляю,

проживающему по адресу:

телефон

и зарегистрированному по адресу:

.

С условиями приема, снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых услуг, правилами поведения, сроком и порядком обслуживания ознакомлен(а) и согласен(а).

Дата заполнения

Подпись

Заключение директора Центра

Дата заключения

Подпись директора Центра