ГУ Центр социального обслуживания | |||||||
(наименование) | |||||||
от гр. | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
Дата, месяц и год рождения | |||||||
Адрес регистрации | |||||||
Адрес проживания | |||||||
Телефон | |||||||
| |||||||
Прошу Вас в соответствии с Согласованным перечнем социальных услуг, предоставляемых на условиях полной оплаты, предоставить мне платные социальные услуги. С условиями приема, снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых услуг, правилами поведения, сроком и порядком обслуживания ознакомлен(а) и согласен(а). | |||||||
Дата заполнения | Подпись | ||||||
Заключение директора Центра | |||||||
|
| ||||||