Штамп направившего ЛПУ
НАПРАВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ
(наименование учреждения, в которое направляется пациент, его адрес, телефон/факс, эл. почта)
Ребенок (Ф.И.О.) ______________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Домашний адрес: _______________________________________________________
Страхование: обязательное, добровольное
Страховой полис N ________________, серия _____________________________
Наименование страховой компании _______________________________________
Инвалид детства (да/нет) _______________ N документа __________________
Диагноз: ______________________________________________________________
Дата госпитализации (по согласованию) _________________________________
Цель направления ______________________________________________________
Выписка из амбулаторной карты (ф. N 112):
_______________________________________________________________________
Жалобы:
_______________________________________________________________________
Анамнез заболевания:
_______________________________________________________________________
Анамнез жизни
_______________________________________________________________________
Проведенное лечение, его эффективность:
_______________________________________________________________________
Реабилитационный потенциал (отсутствует, низкий, удовлетворительный,
высокий) ______________________________________________________________