Главе муниципального образования | ||
____________________________________ ____________________________________ (наименование муниципального образования) ____________________________________ (Ф.И.О. главы администрации муниципального образования) | ||
от гражданина(ки) ____________________ | ||
____________________________________ (фамилия) ____________________________________ (имя) ___________________________________, (отчество) | ||
зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу: _________________ | ||
____________________________________ (почтовый индекс, населенный пункт, ___________________________________, улица, номер дома, корпуса, квартиры) | ||
работающего(ей) в ____________________ | ||
____________________________________ (полное наименование предприятия, ____________________________________ ____________________________________ учреждения, организации) | ||
в должности _________________________ ____________________________________ номера телефонов: домашнего __________________________, мобильного _________________________, рабочего ____________________________ | ||
ФОРМА | ||
ИНФОРМАЦИЯ о регистрации по месту жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях заявителя и совместно проживающих членов его семьи, начиная с 31 декабря 1991 г. | ||
Я/я и дееспособные члены моей семьи, сообщаю(ем) информацию о регистрации по месту жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, начиная с 31 декабря 1991 г.: | ||
1) заявитель: ______________________________________________________________, | ||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||
Период проживания | Адрес регистрации по месту жительства | |
с (месяц, год) | по (месяц, год) | |
2) супруга/супруг: __________________________________________________________, | |
(фамилия, имя, отчество полностью) | |
Период проживания | Адрес регистрации по месту жительства | |
с (месяц, год) | по (месяц, год) | |
3) сын/дочь: _______________________________________________________________, | |
(фамилия, имя, отчество полностью) | |
Период проживания | Адрес регистрации по месту жительства | |
с (месяц, год) | по (месяц, год) | |
4) Кроме того, со мной проживает в качестве члена моей семьи: __________________________________________________________________________ |
(фамилия, имя, отчество полностью, степень родства) |
Период проживания | Адрес регистрации по месту жительства | |
с (месяц, год) | по (месяц, год) | |
Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) предупреждены) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, за мошенничество при получении выплат, то есть хищение денежных средств или иного имущества при получении пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, установленных законами и иными нормативными правовыми актами, путем представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений.
Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи: | |
Место для оттиска штампа о дате и' времени принятия заявления со всеми необходимыми документами | ________________________________________ (Ф.И.О.) ________________________________________ (Ф.И.О.) |
________________________________________ | |
(Ф.И.О.) | |
________________________________________ | |
(Ф.И.О.) | |
"___" _______________________________ г. |