ФОРМА | |||||||
Главе муниципального образования | |||||||
(наименование муниципального образования) | |||||||
(Ф.И.О. главы администрации муниципального образования) | |||||||
от гражданина(ки) | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||
зарегистрированного(ой) по месту жительства по | |||||||
адресу: | |||||||
(почтовый индекс, населенный пункт, | |||||||
, | |||||||
улица, номер дома, корпуса, квартиры) | |||||||
номер телефона: | |||||||
(домашний/мобильный) | |||||||
представитель заявителя | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||
номер телефона представителя: | |||||||
(домашний/мобильный) | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении | |||||||
1. Прошу принять меня/меня и членов моей семьи <1> (подчеркнуть нужное) на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях и внести: 1.1) в отдельный (пофамильный) список граждан категорий муниципальной подведомственности: | |||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи | Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю <2> |
1.2) в отдельный (пофамильный) список граждан отдельных категорий по категории | ||
(наименование категории, определенной федеральным нормативным правовым актом или | ||
законом Краснодарского края) | ||
ранее состоял(ли) на учете в качестве нуждающего(их)ся в жилых помещениях по | ||
данной категории в <3> | ||
(наименование органа местного самоуправления по предыдущему | ||
месту жительства в пределах Краснодарского края) | ||
с | ||
дата принятия на учет по предыдущему месту жительства) | ||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи, имеющих право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем в соответствии с федеральным или краевым законодательством | Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю <2> |
2. Прошу учесть право на получение жилого помещения вне очереди (отметить знаком V один из предложенных вариантов): | |
в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 57 Жилищного кодекса | |
Российской Федерации - в связи с признанием помещения непригодным для проживания граждан, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, следующих граждан: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи | Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю <1> |
в соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 57 Жилищного кодекса | |
Российской Федерации - в связи с наличием у меня и (или) члена моей семьи тяжелой формы хронического заболевания, включенной в Перечень тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденный уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан(ина), страдающих(его) тяжелой формой хронического заболевания, включенного в Перечень тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире | Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю <1> |
3. При рассмотрении настоящего заявления прошу учесть сведения, изложенные мной (нами) в декларации о регистрации по месту жительства. Я (мы) предупреждены) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов. Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", свободно, своей волей и в своем интересе даю (даем) согласие на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных), включая автоматизированную обработку | |||
, | |||
(наименование органа местного самоуправления) | |||
(далее - Оператор) моих (наших) персональных данных при условии, что их обработка осуществляется ответственным лицом оператора, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных) с целью учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях. В процессе обработки оператором моих (наших) персональных данных я (мы) предоставляю(ем) право работникам оператора передавать мои (наши) персональные данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам. Предоставляю(ем) оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (нашими) персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои (наши) персональные данные посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях. | |||
Приложение: | ______ документов, необходимых для рассмотрения заявления, | ||
на __ листах. | |||
Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи: | |||
Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления | |||
(Ф.И.О., подпись) | |||
(Ф.И.О., подпись) | |||
(Ф.И.О., подпись) | |||
(Ф.И.О., подпись) | |||
"____"___________ г. | |||
-------------------------------- <1> указываются члены семьи заявителя, имеющие право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем в соответствии с федеральным или краевым законодательством совместно с заявителем. <2> Заполняется в отношении отдельной категории граждан, указанной в пункте 4 части 2 статьи 1 Закона Краснодарского края от 28 июля 2006 г. N 1077-КЗ "О мерах социальной поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий". <3> указываются родственные отношения или отношения свойства гражданина по отношению к собственнику/нанимателю жилого помещения на дату представления заявления, в том числе: родственные отношения: отец; мать; дочь; сын; брат; двоюродный брат; сестра; двоюродная сестра; внук; правнук; двоюродный внук (сын родного племянника (племянницы)); двоюродный правнук (сын двоюродного внука (внучки)); внучка; правнучка; двоюродная внучка (дочь родного племянника (племянницы)); двоюродная правнучка (дочь двоюродного внука (внучки)); дедушка; прадедушка; двоюродный дедушка (родной брат дедушки (бабушки)); бабушка; прабабушка; двоюродная бабушка (родная сестра дедушки (бабушки)); дядя; двоюродный дядя (сын двоюродного дедушки (бабушки)); тетя; двоюродная тетя (дочь двоюродного дедушки (бабушки)); племянник; двоюродный племянник (сын двоюродного брата (сестры)); племянница; двоюродная племянница (дочь двоюродного брата (сестры)); отношения свойства: муж; жена; бывший муж; бывшая жена; супруг матери (отчим); супруга отца (мачеха); сын супруга или супруги (пасынок); дочь супруга или супруги (падчерица); отец супруги (тесть); мать супруги (теща); отец супруга (свекор); мать супруга (свекровь); сестра супруги (свояченица); супруг сестры супруги (свояк); сестра супруга (золовка); брат супруги (шурин); брат супруга (деверь); супруг дочери, сестры или золовки (зять); супруга сына; супруга брата; супруга сестры и так далее. | |||