(введено Приказом Министерства ТЭК и ЖКХ Краснодарского края от 10.06.2021 N 226)
ФОРМА | |
Главе муниципального образования | |
___________________________________ | |
___________________________________ | |
(наименование муниципального образования) | |
___________________________________ | |
(Ф.И.О. главы администрации муниципального образования) | |
от гражданина(ки) ___________________ | |
___________________________________ | |
(фамилия) | |
___________________________________ | |
(имя) | |
__________________________________, | |
(отчество - при наличии) | |
зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу: __________________________ | |
___________________________________ | |
(почтовый индекс, населенный пункт, | |
___________________________________ | |
улица, номер дома, корпуса, квартиры) | |
номер телефона: ____________________ | |
___________________________________ | |
(домашний/мобильный) | |
представитель заявителя _____________ | |
___________________________________ | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
___________________________________ | |
___________________________________ | |
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |
номер телефона представителя: _______ | |
___________________________________ | |
(домашний/мобильный) | |
ДЕКЛАРАЦИЯ о регистрации по месту жительства | |
С целью рассмотрения вопроса о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях меня/меня и членов моей семьи (подчеркнуть нужное) представляю(ем) сведения: 1) о гражданах, проживающих по месту жительства (имеющих в паспорте отметку о регистрации по месту жительства либо при отсутствии такой отметки факт проживания которых по соответствующему адресу установлен решением суда), в фактически занимаемом(ых) жилом помещении/принадлежащем(их) <1> (указываются сведения в отношении: заявителя; членов его семьи, указанных в заявлении; не указанных в заявлении супругов граждан, указанных в заявлении; не указанных в заявлении несовершеннолетних детей и не состоящих в браке совершеннолетних нетрудоспособных детей (как общих, так и каждого из таких граждан и их супругов) независимо от места жительства супругов и детей таких граждан; граждан, проживающих по месту жительства совместно с гражданином(ами), указанным(и) в заявлении) по состоянию на дату подачи заявления: | |
1.1) жилом помещении, расположенном по адресу: ______________________ | |
____________________________________________________________________ | |
(городской округ/муниципальный район, поселение, | |
____________________________________________________________________ | |
населенный пункт, улица, номер дома, корпус (литер), номер квартиры) | |
вид жилого помещения: _______________________________________________, | |
(указывается: жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре доля из общего имущества/не выделенная в натуре (сумма долей) в праве общей долевой собственности на жилой дом/комната в жилом доме/квартира в многоквартирном доме/часть ___комнатной квартиры в многоквартирном доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната, ___ комнаты в ___комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме) | |
количество комнат ___, общая площадь ____ кв. м /жилая площадь ___ кв. м, степень благоустройства ____________, | |
принадлежащем ______________________________________________________ | |
(для физического(их) лица (лиц): фамилия, имя, отчество каждого собственника полностью) | |
____________________________________________________________________ | |
(для юридического лица: полное наименование собственника) | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество полностью собственника/нанимателя и всех проживающих лиц <2> Собственник(ки) указывае(ю)тся, если он (они) проживает(ют) в данном жилом помещении | Фамилии, имена, отчества, до изменения по различным основаниям (если перемена фамилий, имен, отчеств была несколько раз - указывается каждые фамилия, имя, отчество) | Дата (число, месяц, год) рождения | Статус гражданина в жилом помещении <3> (на дату подачи заявления) | Родственные отношения (отношения свойства) <4> по отношению к первому собственнику/нанимателю помещения, указанному в графе 2 настоящей таблицы (на дату подачи заявления) | Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) <5> | Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
Примечание. При необходимости возможно добавление таблиц и строк в таблицах. | |||||||
1.2) жилом помещении, расположенном по адресу: ______________________ |
____________________________________________________________________ |
(городской округ/муниципальный район, поселение, |
____________________________________________________________________ |
населенный пункт, улица, номер дома, корпус (литер), номер квартира) |
вид жилого помещения: ______________________________________________, |
(указывается: жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре доля из общего имущества/не выделенная в натуре (сумма долей) в праве общей долевой собственности на жилой дом/комната в жилом доме/квартира в многоквартирном доме/часть __ комнатной квартиры в многоквартирном доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната, ___ комнаты в ___ комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме) |
количество комнат __, общая площадь ____ кв. м/жилая площадь ___ кв. м, степень благоустройства _____________, |
принадлежащем ______________________________________________________ |
(для физического(их) лица (лиц): фамилия, имя, отчество каждого собственника полностью) |
____________________________________________________________________ |
(для юридического лица: полное наименование собственника) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество полностью собственника/нанимателя и всех проживающих лиц <2> Собственник(ки) указывае(ю)ся, если он (они) проживает(ют) в данном жилом помещении | Фамилии, имена, отчества, до изменения по различным основаниям (если перемена фамилий, имен, отчеств была несколько раз - указывается каждые фамилия, имя, отчество) | Дата (число, месяц, год) рождения | Статус гражданина в жилом помещении <3> (на дату подачи заявления) | Родственные отношения (отношения свойства) <4> по отношению к первому собственнику/нанимателю помещения, указанному в графе 2 настоящей таблицы (на дату подачи заявления) | Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) <5> | Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
Примечание. При необходимости возможно добавление таблиц и строк в таблицах. | |||||||
2) о гражданах, проживавших по месту жительства (имеющих в паспорте отметку о регистрации по месту жительства либо при отсутствии такой отметки факт проживания которых по соответствующему адресу установлен решением суда), в принадлежавшем(их) <2> мне и (или) членам моей семьи, указанным в заявлении; не указанным в заявлении супругам граждан, указанных в заявлении; не указанным в заявлении несовершеннолетним детям и не состоящим в браке совершеннолетним нетрудоспособным детям (как общим, так и каждого из таких граждан и их супругов) в течение последних пяти лет, предшествовавших дате подачи заявления, с "___"__________ г. по "___"____________ г. (дата подачи заявления) по состоянию на дату прекращения права/в фактически занимаемом(ых) мной и (или) членами моей семьи, указанными в заявлении, в течение последних пяти лет, предшествовавших дате подачи заявления по состоянию на дату снятия с регистрационного учета (по прежним(ему) месту(ам) жительства - не заполняются сведения о гражданах, проживающих в течение последних пяти лет в жилом(ых) помещении(ях), указанных в таблице(ах) раздела 1 настоящей декларации): |
2.1) жилом помещении, расположенном по адресу: ______________________ |
____________________________________________________________________ |
(городской округ/муниципальный район, поселение, населенный пункт, улица, номер дома, корпус (литер), номер квартиры) |
вид жилого помещения: _______________________________________________, |
(жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре доля из общего имущества/не выделенная в натуре (сумма долей) в праве общей долевой собственности на жилой дом/комната в жилом доме/квартира в многоквартирном доме/часть ___ комнатной квартиры в многоквартирном доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната, ___ комнаты в ___комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме) |
количество комнат ___, общая площадь ____ кв. м/жилая площадь ___ кв. м, степень благоустройства _________________, |
принадлежавшем/принадлежащем ______________________________________ |
(для физического(их) лица (лиц): фамилия, имя, отчество каждого собственника полностью) |
____________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________ |
(для юридического лица: полное наименование собственника) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество полностью заявителя и (или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении, и всех лиц, проживавших совместно с ними на дату отчуждения/снятия с регистрационного учета | Дата (число, месяц, год) рождения | Статус гражданина в жилом помещении <3> (на дату: прекращения права собственности/снятия с регистрационного учета) | Родственные отношения (отношения свойства) <4> по отношению к первому собственнику-физическому лицу, указанному в данном подпункте декларации/нанимателю помещения | Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) <5> | Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства | Дата (число, месяц, год) снятия с регистрационного учета заявителя и (или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
5 | |||||||
Примечание. При необходимости возможно добавление таблиц и строк в таблицах. | |||||||
2.2) жилом помещении, расположенном по адресу:: _____________________ |
____________________________________________________________________ |
(городской округ/муниципальный район, поселение, населенный пункт, улица, номер дома, корпус (литер), номер квартира) |
вид жилого помещения: _______________________________________________, |
(жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре доля из общего имущества/не выделенная в натуре (сумма долей) в праве общей долевой собственности на жилой дом/комната в жилом доме/квартира в многоквартирном доме/часть ___комнатной квартиры в многоквартирном доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната, ___ комнаты в ___комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме) |
количество комнат ___, общая площадь ____ кв. м/жилая площадь ___ кв. м, степень благоустройства _________________, |
принадлежавшем ____________________________________________________ |
(для физического(их) лица (лиц): фамилия, имя, отчество каждого собственника полностью) |
____________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________ |
(для юридического лица: полное наименование собственника) |
N. п/п | Фамилия, имя, отчество полностью заявителя и (или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении, и всех лиц, проживавших совместно с ними на момент отчуждения/снятия с регистрационного учета | Дата (число, месяц, год) рождения | Статус гражданина в жилом помещении <3> (на дату: прекращения права собственности/ снятия с регистрационного учета) | Родственные отношения (отношения свойства) <4> по отношению к первому собственнику-физическому лицу, указанному в данном подпункте декларации/нанимателю помещения | Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) <5> | Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства | Дата (число, месяц, год) снятия с регистрационного учета заявителя и (или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
Примечание. При необходимости возможно добавление таблиц и строк в таблицах. | |||||||
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов. Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьей 9, пунктом 2 части 2 статьи 22, частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", свободно, своей волей и в своем интересе даю (даем) согласие на включение моих(наших) персональных данных в общедоступные источники персональных данных и обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных) с целью учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях. В процессе обработки оператором моих персональных данных я(мы) предоставляю(ем) право его работникам передавать мои (наши) персональные данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам. Предоставляю(ем) оператору право осуществлять все действия (операции) с моими(нашими) персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои (наши) персональные данные посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях. | |
Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления | Подписи заявителя и всех дееспособных лиц <2>: |
__________________________________________ | |
(Ф.И.О.) | |
__________________________________________ | |
(Ф.И.О.) | |
__________________________________________ | |
(Ф.И.О.) | |
__________________________________________ | |
(Ф.И.О.) | |
"____"________________ г. | |
-------------------------------- <1> В случае наличия в собственности нескольких жилых помещений - сведения предоставляются в отношении каждого жилого помещения. <2> Указываются сведения в отношении: заявителя; членов его семьи, указанных в заявлении; не указанных в заявлении супругов граждан, указанных в заявлении; не указанных в заявлении несовершеннолетних детей и не состоящих в браке совершеннолетних нетрудоспособных детей (как общих, так и каждого из таких граждан и их супругов) независимо от места жительства супругов и детей таких граждан; граждан, проживающих по месту жительства совместно с гражданином(ами), указанным(и) в заявлении. <3> Указывается один из следующих статусов: собственник жилого помещения; член семьи собственника жилого помещения; наниматель жилого помещения; член семьи нанимателя жилого помещения; безвозмездный пользователь жилого помещения. <4> Указываются родственные отношения или отношения свойства гражданина по отношению к собственнику/нанимателю жилого помещения на дату представления декларации, в том числе: родственные отношения: отец; мать; дочь; сын; брат; двоюродный брат; сестра; двоюродная сестра; внук; правнук; двоюродный внук (сын родного племянника (племянницы)); двоюродный правнук (сын двоюродного внука (внучки)); внучка; правнучка; двоюродная внучка (дочь родного племянника (племянницы)); двоюродная правнучка (дочь двоюродного внука (внучки)); дедушка; прадедушка; двоюродный дедушка (родной брат дедушки (бабушки)); бабушка; прабабушка; двоюродная бабушка (родная сестра дедушки (бабушки)); дядя; двоюродный дядя (сын двоюродного дедушки (бабушки)); тетя; двоюродная тетя (дочь двоюродного дедушки (бабушки)); племянник; двоюродный племянник (сын двоюродного брата (сестры)); племянница; двоюродная племянница (дочь двоюродного брата (сестры)); отношения свойства: муж; жена; супруг матери (отчим); супруга отца (мачеха); сын супруга или супруги (пасынок); дочь супруга или супруги (падчерица); отец супруги (тесть); мать супруги (теща); отец супруга (свекор); мать супруга (свекровь); сестра супруги (свояченица); супруг сестры супруги (свояк); сестра супруга (золовка); брат супруги (шурин); брат супруга (деверь); супруг дочери, сестры или золовки (зять); супруга сына; супруга брата; супруга сестры и так далее. <5> Указываются основания вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) каждого из граждан, зарегистрированных по месту жительства в данном жилом помещении, в том числе: вселение в собственное жилое помещение; дата и номер договора социального найма (поднайма), договора найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, договора найма жилого помещения жилищного фонда коммерческого использования, договора безвозмездного пользования жилым помещением индивидуального жилищного фонда; дата и номер справки жилищного, жилищно-строительного или иного специализированного потребительского кооператива о членстве в указанном кооперативе; фактическое предоставление. | |