НАПРАВЛЕНИЕ N ____ В ДИСПАНСЕРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГБУЗ "КЛИНИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР N 1" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ
(350040, г. Краснодар, ул. Димитрова, 146/ул. Бургасская, 13; ост. "Университет", трамвай N 4, 5, 8, 20, 22, троллейбус N 7, 12, 20, маршрутное такси N 12)
Телефон предварительной записи: (861) 233-66-04 |
Ф.И.О. больного _______________________________________________________
Дата рождения ________________ Адрес больного _________________________
_______________________________________________________________________
Паспорт (серия, номер) ________________________________________________
Страховой медицинский полис ОМС (серия, номер) ________________________
Наименование страховщика ______________________________________________
Место работы __________________________________________________________
Должность _____________________________________________________________
Диагноз при направлении _______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Цель направления: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Выписка из истории болезни (начало заболевания, первые признаки, течение болезни, проведенное обследование и лечение, протокол операции, протоколы эндоскопических исследований, результаты лечения, результаты лечения, контрольные анализы)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________