____________________________________
(наименование органа (уполномоченной
организации, в который
предоставляется заявление)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
_________________, ________________,
(дата рождения (СНИЛС
гражданина) гражданина)
___________________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
___________________________________,
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
___________________________________,
на территории Российской Федерации)
___________________________________,
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) представителя, наименование
государственного органа, органа
местного самоуправления,
общественного объединения,
представляющих интересы гражданина,