________________________________
Руководителю управления
(должность, инициалы, фамилия)
________________________________
________________________________
________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
документ, удостоверяющий личность
________________________________
выдан __________________________
________________________________
почтовый адрес _________________
________________________________
тел. (обязательно) _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оплатить мне проезд к месту лечения и обратно ___________________
___________________________________________________________________________
наименование и адрес санаторно-курортной организации
в размере _________________________________________________________ рублей,
сумма прописью
а также стоимость провоза багажа в размере ________________________________
______________________________________________________ рублей.
сумма прописью
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
В случае выявления недостоверных сведений обязуюсь перечислить
полученные мной денежные средства в полном объеме на счет министерства.
"__"____________ 20__ года __________________ _____________________________