_______________________________________ Руководителю управления (должность, инициалы, фамилия) _______________________________________ _______________________________________ фамилия, имя, отчество заявителя документ, удостоверяющий личность _______________________________________ выдан _________________________________ _______________________________________ почтовый адрес __________________________ _______________________________________ тел. (обязательно) ________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить меня на учет на получение путевки в санаторно-курортную организацию по профилю заболевания, указанному в справке по форме N 070/у, __________________________________________________.
Мне разъяснено, что о наличии путевки я буду уведомлен(а) только посредством телефонной связи по номеру телефона, указанному мной в заявлении. Информация об отказе от предложенной путевки является основанием для предоставления предложенной путевки следующему по очереди лицу.
При извещении меня о наличии путевки и в случае моего согласия на ее получение обязуюсь оформить санаторно-курортную карту.
Я проинформирован(а) об основаниях отказа в предоставлении государственной услуги, указанных в пункте 2.10.2 подраздела 2.10 административного регламента предоставления государственной услуги о предоставлении лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, путевок в санаторно-курортные организации, утвержденного приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 8 августа 2017 г. N 1142.
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений.
"___"_______ 20__ года | _________________ подпись заявителя | ______________________________ расшифровка подписи заявителя |
Пакет документов, в том числе заявление, на ________ листах
приняты "___"_______ 20__ года "_____" час. "_____" мин.
_______________________ должность должностного лица управления (МФЦ) | _______________________ подпись должностного лица управления (МФЦ) | _______________________ Ф.И.О. должностного лица управления (МФЦ) |
------------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
Расписка-уведомление
Заявление и документы, представленные | ___________________________________ фамилия, имя, отчество заявителя |