РАСПИСКА о получении путевки
Я, ______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность ________________________________________ ________________________________________________________________________ серия, номер, кем выдан и дата выдачи документа (по поручению заявителя __________________________________________________) Ф.И.О. заявителя |
получил(а) путевку N __________________________________________________
в ______________________________________________________________________, наименование и адрес санаторно-курортной организации |
с периодом пребывания с _________________ по ________________ 20__ года
и памятку заявителю (получателю) путевки.
В случае возврата данной путевки обязуюсь в течение 1 рабочего дня в письменном виде уведомить о причине возврата путевки
________________________________________________________________________ наименование управления |
В течение 5 рабочих дней после окончания периода пребывания в санаторно-курортной организации обязуюсь вернуть отрывной (обратный) талон к путевке в
_______________________________________________________________________. наименование управления |
Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) бесплатных путевок.
Я проинформирован(а) о необходимости оформления санаторно-курортной карты по форме N 072/у по профилю заболевания ________________________, указанному в представленной мной справке по форме N 070/у при подаче заявления.
Мне разъяснено, что в случае установления факта представления мною заведомо недостоверных, подложных сведений, документов я обязан(а) перечислить полную стоимость путевки на счет министерства.
"___"_______ 20__ года | _________________ подпись | ______________________________ расшифровка подписи |