АКТ об утрате отрывного (обратного) талона к путевке
__________________________ "___"____________ 20__ года
место составления
В соответствии с __________________________________________________________
реквизиты документа, которым образована комиссия
_______________________________________________________ комиссия в составе:
1. ________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
2. ________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
3. ________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.
составила акт о том, что __________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
утратил отрывной (обратный) талон к путевке _______________________________
фактически пребывавшего в _________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование и адрес санаторно-курортной организации
с периодом с _________________ по ________________ 20__ года
Приложение: справка санаторно-курортной организации, подтверждающая
факт оказанных услуг по путевке с указанием фактического
срока пребывания на 1 л.
__________ ______________________
подпись расшифровка подписи
__________ ______________________
подпись расшифровка подписи
__________ ______________________
подпись расшифровка подписи
Начальник управления
оздоровления и отдыха детей
министерства труда и
социального развития
Краснодарского края
В.С.ЧУБАСОВА